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Renseignements Généraux
Civilité :
Nom :
Prénom :
Votre date de naissance :
Adresse-CP-Ville :
Téléphone :
E-Mail :
Renseignements devis habitation
Adresse du souscripteur :
Code Postal :
Ville :
Adresse du risque si différente :
Code Postal :
Ville :
Propriétaire / Locataire / Co-Propriétaire :
Proprietaire non occupant : Oui Non
Type Habitation :
Nombre de pieces principales :
Veranda : Oui Non
Dépendances plus 50 M² au sol : Oui Non
Dépendances non clauses si plus 50 M² : Oui Non
Piscine : Oui Non
Inhabitation plus de 90 jours an : Oui Non
Capital mobilier :
Objets de valeurs :
Résiliation précédent assureur : Oui Non
Nombre de sinistre dans les 24 derniers mois :
Garanties en options
Re-equipement à neuf : Oui Non
Dommages électriques : Oui Non
Agression : Oui Non
Protection Juridique : Oui Non
Arbres et arbustes : Oui Non
Cave à vin : Oui Non
Bagages : Oui Non
Date d'effet du contrat :
Mode paiement :
Formule :
 
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