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Renseignements Généraux
Civilité :
Nom :
Prénom :
Votre date de naissance :
Adresse-CP-Ville :
Téléphone :
E-Mail :
Renseignements tarification auto
Votre date de permis :
Bonus :
Nombre de mois assurance dans les 24 derniers mois :
Marque du vehicule :
Genre du vehicule :
Type du vehicule :
Puissance du vehicule :
Nom Commercial/Modèle du vehicule :
Usage du véhicule
Déplacements privés : Oui Non
Déplacements professionnels : Oui Non
Plus de 8000 kms/an : Oui Non
Sinistres dans les 36 derniers mois
Nombre de sinistre responsable :
Nombre de sinistre non responsable :
Bris de glace : Oui Non
Icendie vol : Oui Non
Date de mise en circulation :
Date de la carte grise :
Carte grise au nom du conducteur :
Garage Lieu :
Durée de détention :
Garanties demandées
Respons. Civile ; Def. Recours : Oui Non
Dommages Accident : Oui Non
Bris de glace : Oui Non
Incendie, Vol : Oui Non
Garantie du conducteur : Oui Non
Assistance : Oui Non
Plus de 30 Km : Oui Non
Fractionnement :
 
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